La fibromialgia se caracteriza en particular por dolores crónicos difusos, a los que pueden asociarse fatiga, trastornos del sueño y otros síntomas.
En una mujer con fibromialgia, una pregunta puede volverse especialmente difícil: ¿un dolor pélvico o unas reglas muy dolorosas están relacionados con la fibromialgia, o existe paralelamente una patología ginecológica?
La respuesta no siempre es sencilla. Las investigaciones sugieren solapamientos entre la fibromialgia y varios síndromes de dolor crónico. Algunos estudios también han observado más síntomas menstruales o ginecológicos en poblaciones con fibromialgia.
Pero estas asociaciones no permiten afirmar que un dolor ginecológico esté «causado por la fibromialgia». Un dolor pélvico, unas reglas incapacitantes, un dolor durante las relaciones sexuales o unos sangrados inhabituales deben evaluarse, por tanto, por sí mismos.
Fibromialgia y sensibilización del dolor
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico complejo. Sus mecanismos exactos no están completamente aclarados.
La sensibilización central forma parte de los mecanismos estudiados. Designa una modificación del procesamiento de las señales dolorosas por el sistema nervioso central capaz de contribuir a una amplificación o a una persistencia del dolor.
Una revisión sistemática de estudios de neuroimagen encontró elementos moderados a favor de alteraciones de las redes implicadas en la percepción y la modulación del dolor en las personas con fibromialgia, si bien señalaba que las relaciones de causa-efecto siguen por precisar.
También se estudian mecanismos de sensibilización central en algunos dolores pélvicos crónicos.
Esto no significa, sin embargo, que un dolor pélvico en una mujer fibromiálgica sea «únicamente neurológico» ni que sea inútil buscar una causa ginecológica.
¿Puede la fibromialgia asociarse a dolor pélvico?
Sí, pueden coexistir síntomas pélvicos con la fibromialgia.
Una revisión sistemática dedicada a los trastornos del suelo pélvico en personas con fibromialgia encontró datos que sugieren una frecuencia importante de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y ginecológicos. Los autores señalaban, sin embargo, que el escaso número de estudios y su heterogeneidad impedían cuantificar con precisión su prevalencia.
Por tanto, hay que distinguir coexistencia y causalidad: constatar dos trastornos en una misma paciente no demuestra que uno provoque el otro.
¿Por qué no debe atribuirse automáticamente un dolor pélvico a la fibromialgia?
Porque un dolor pélvico puede tener numerosas causas.
Entre los diagnósticos ginecológicos posibles figuran en particular:
- la endometriosis;
- la adenomiosis;
- un quiste ovárico;
- un fibroma;
- una infección ginecológica;
- ciertos dolores vulvares;
- trastornos del suelo pélvico.
También son posibles causas urinarias, digestivas, musculoesqueléticas o neurológicas.
Una mujer que ya tiene un diagnóstico de fibromialgia puede, por tanto, desarrollar de forma independiente una patología ginecológica. Atribuir demasiado rápido un dolor nuevo a la fibromialgia podría retrasar otro diagnóstico.
Fibromialgia y reglas dolorosas: ¿qué muestran los estudios?
Algunos estudios han observado más dismenorrea en mujeres con fibromialgia.
Un estudio de casos y controles con 98 pacientes con fibromialgia y 102 controles reportó dismenorrea primaria en el 41 % de las pacientes fibromiálgicas frente al 28 % de los controles. Se reportó síndrome premenstrual en el 42 % de las pacientes con fibromialgia frente al 25 % de los controles.
Estos resultados muestran una asociación en esta población estudiada. No demuestran que la fibromialgia provoque la dismenorrea y estas cifras no deben generalizarse a todas las mujeres.
¿Pueden las reglas agravar los síntomas de la fibromialgia?
Algunas pacientes refieren variaciones de sus síntomas a lo largo del ciclo.
En un estudio realizado en particular con 80 mujeres premenopáusicas con fibromialgia, el 45 % refería un aumento del dolor y el 57,5 % un aumento de la fatiga durante la menstruación. Un subgrupo que llevó un diario durante un ciclo también presentaba variaciones de las puntuaciones de dolor y fatiga según las fases del ciclo.
Sin embargo, este estudio es antiguo, de tamaño limitado y se basa en parte en síntomas autorreportados. Sería, por tanto, excesivo afirmar que la menstruación agrava necesariamente la fibromialgia en todas las mujeres.
Fibromialgia y hormonas: ¿qué se sabe realmente?
Se ha estudiado el posible papel de las hormonas sexuales en la modulación de los síntomas. Sin embargo, las relaciones entre las hormonas, el sistema nervioso, el sueño, el estrés y la percepción del dolor son complejas.
A día de hoy, sería reduccionista presentar la fibromialgia como una enfermedad simplemente «hormonal».
Del mismo modo, una variación de los síntomas en torno a la menstruación no demuestra la existencia de un trastorno hormonal ginecológico.
Fibromialgia y menopausia
También se han reportado variaciones de los síntomas en torno a la menopausia. En el estudio de Pamuk y Cakir, algunas mujeres referían la aparición o el agravamiento de síntomas en torno a este periodo.
Estos datos observacionales no demuestran que la menopausia provoque o agrave directamente la fibromialgia.
Un agravamiento del dolor, de la fatiga o de los trastornos del sueño en la perimenopausia merece, por tanto, una evaluación global en lugar de una atribución automática a una única causa hormonal.
¿Existe una relación entre la fibromialgia y la endometriosis?
Varios estudios han explorado su coexistencia, pero los resultados no permiten establecer una relación causal simple.
Un gran estudio transversal procedente de una base de datos asistenciales israelí identificó mujeres con ambos diagnósticos simultáneamente y describió una asociación entre endometriosis, fibromialgia y otras comorbilidades.
Por el contrario, un estudio brasileño que comparó a 257 mujeres con endometriosis confirmada quirúrgica e histológicamente con 253 mujeres sin endometriosis no encontró diferencias de prevalencia de fibromialgia según los criterios ACR 2010.
Estos resultados ilustran por qué es necesaria la prudencia: se observa una asociación en algunas poblaciones, pero no es uniforme ni constituye una prueba de que una de las enfermedades cause la otra.
¿Puede confundirse la endometriosis con la fibromialgia?
Ambas enfermedades son diferentes.
La endometriosis es una enfermedad ginecológica caracterizada por la presencia de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina. La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico generalizado.
No obstante, algunas manifestaciones pueden solaparse: dolores crónicos, fatiga, trastornos del sueño y alteración de la calidad de vida.
En una paciente con fibromialgia, unas reglas muy dolorosas, dolor pélvico cíclico, dolor durante las relaciones sexuales, dolor al defecar relacionado con el ciclo u otros síntomas sugerentes justifican una evaluación ginecológica adecuada.
¿Se pueden tener a la vez una causa ginecológica y una amplificación del dolor?
Sí.
Una patología periférica puede constituir una fuente de dolor, mientras que mecanismos de sensibilización del sistema nervioso contribuyen paralelamente a la intensidad o a la persistencia de los síntomas.
Una revisión sistemática sobre el dolor pélvico urogenicológico crónico encontró elementos a favor de una participación de la sensibilización central en varios síndromes de dolor pélvico.
Por tanto, no hay que oponer artificialmente «existe una lesión» y «el sistema nervioso participa en el dolor». Estos mecanismos pueden coexistir.
¿Por qué puede persistir un dolor tras el tratamiento de una causa ginecológica?
Cuando un dolor se cronifica, varios mecanismos pueden contribuir a su persistencia:
- varios generadores de dolor simultáneos;
- una hipertonía o un dolor miofascial del suelo pélvico;
- una sensibilización del sistema nervioso;
- otra patología dolorosa asociada;
- factores como el sueño y la fatiga que pueden modular la experiencia dolorosa.
La persistencia de un dolor requiere, por tanto, una reevaluación en lugar de una conclusión automática.
¿Significa una ecografía normal que el dolor viene de la fibromialgia?
No.
Una ecografía pélvica normal no excluye todas las causas de dolor pélvico ni demuestra que el dolor provenga de la fibromialgia.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, los síntomas, la exploración y, cuando está indicado, pruebas complementarias.
¿Cuándo consultar a un ginecólogo si se padece fibromialgia?
Una consulta es especialmente pertinente ante:
- un dolor pélvico nuevo;
- unas reglas que se han vuelto muy dolorosas o incapacitantes;
- dolor durante las relaciones sexuales;
- sangrados inhabituales o muy abundantes;
- un dolor claramente cíclico;
- síntomas vulvares persistentes;
- síntomas urinarios o digestivos relacionados con el ciclo;
- una dificultad para concebir asociada a síntomas ginecológicos;
- cualquier modificación inhabitual que no corresponda al patrón habitual del dolor.
El diagnóstico previo de fibromialgia no debe impedir buscar una causa ginecológica cuando sea plausible.
¿Puede ser útil un abordaje multidisciplinar?
Sí, cuando se asocian varios mecanismos dolorosos.
Según la situación, la atención puede implicar a un ginecólogo, al médico de cabecera, a un profesional que realice el seguimiento de la fibromialgia, a un especialista en dolor y a un fisioterapeuta formado en suelo pélvico cuando existe indicación.
El objetivo no es multiplicar las pruebas, sino identificar los diferentes factores que contribuyen al dolor y organizar una estrategia coherente.
En resumen
La fibromialgia y los dolores ginecológicos pueden coexistir, pero no deben confundirse.
Algunos estudios sugieren más dismenorrea, más síntomas pélvicos y más variaciones del dolor a lo largo del ciclo en mujeres con fibromialgia. Las pruebas siguen siendo, sin embargo, heterogéneas y no demuestran una relación causal simple.
La endometriosis y la fibromialgia también pueden diagnosticarse en una misma paciente, pero la literatura no permite afirmar que una provoque la otra.
La sensibilización central ayuda a comprender algunos mecanismos de dolor crónico, pero nunca debe servir para descartar demasiado rápido una causa ginecológica.
Una mujer con fibromialgia también puede desarrollar una enfermedad ginecológica. Por tanto, todo dolor nuevo, cíclico, incapacitante o inhabitual merece ser evaluado por sí mismo.
Información médica: este artículo proporciona información general y no sustituye a una consulta. Un dolor pélvico brusco o intenso, un malestar, una fiebre importante, sangrados abundantes o un dolor asociado a una posibilidad de embarazo pueden requerir una evaluación médica rápida.
Fuentes científicas
Kaya S, Hermans L, Willems T, Roussel N, Meeus M. Central sensitization in urogynecological chronic pelvic pain: a systematic literature review. Pain Physician. 2013;16(4):291-308. PMID: 23877446. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877446/
Cagnie B, Coppieters I, Denecker S, et al. Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(1):68-75. PMID: 24508406. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24508406/
Pamuk ON, Cakir N. The variation in chronic widespread pain and other symptoms in fibromyalgia patients. The effects of menses and menopause. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(6):778-782. PMID: 16396694. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16396694/
Evaluating the relation of premenstrual syndrome and primary dysmenorrhea in women diagnosed with fibromyalgia. PMID: 25772663. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25772663/
Prevalence of Pelvic Floor Disorders in the Fibromyalgia Population: A Systematic Review. PMID: 31320239. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31320239/
Nunes FR, Ferreira JM, Bahamondes L. Prevalence of fibromyalgia and quality of life in women with and without endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2014;30(4):307-310. PMID: 24410333. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24410333/
Evidence for an association between endometriosis, fibromyalgia, and autoimmune diseases. PMID: 30682223. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30682223/
Solicite cita con la Dra. Yasmine Maazouzi en el Hôpital Privé Beauregard (23 Rue des Linots, Bât. B5 ICOGM, Marsella 13004) para una evaluación ginecológica adaptada a su situación.