Un dolor en el bajo vientre que reaparece regularmente, un dolor durante las relaciones sexuales, unas reglas que se han vuelto muy dolorosas o una molestia pélvica presente desde hace varios meses pueden tener una repercusión considerable en la vida cotidiana.
Sin embargo, al dolor pélvico crónico a veces se le resta importancia, en particular cuando existe desde hace mucho tiempo o cuando las primeras pruebas no ponen de manifiesto de inmediato una causa.
Ahora bien, un dolor persistente no es «normal» simplemente porque sea antiguo.
El dolor pélvico crónico puede estar relacionado con una patología ginecológica, pero también urinaria, digestiva, muscular o neurológica. En ocasiones, pueden coexistir varios mecanismos en una misma paciente.
El objetivo de la evaluación no es, por tanto, únicamente buscar «una lesión», sino comprender qué mecanismos contribuyen realmente al dolor.
¿Qué se entiende por dolor pélvico crónico?
El dolor pélvico crónico designa un dolor persistente o recurrente situado en la región pélvica y que evoluciona desde hace varios meses.
Puede ser:
- permanente;
- intermitente;
- cíclico, en particular relacionado con la menstruación;
- desencadenado por las relaciones sexuales;
- asociado a la defecación o a la micción;
- provocado por ciertas posturas o determinados movimientos.
Puede ser superficial o profundo, localizado o difuso.
La intensidad percibida no siempre es proporcional al tamaño de una eventual lesión visible en las pruebas de imagen.
¿Por qué a veces es difícil diagnosticar el dolor pélvico crónico?
Porque la pelvis reúne varios órganos y sistemas muy próximos entre sí:
- aparato genital;
- vejiga y vías urinarias;
- intestino y recto;
- músculos del suelo pélvico;
- pared abdominal;
- articulaciones y estructuras musculoesqueléticas;
- nervios pélvicos.
Un dolor percibido como «ginecológico» puede, por tanto, proceder a veces de otro sistema.
A la inversa, una patología ginecológica puede provocar síntomas urinarios o digestivos.
En algunas pacientes, hay varias causas presentes simultáneamente.
¿Cuáles son las principales causas ginecológicas posibles?
Varias patologías ginecológicas pueden asociarse a dolor pélvico crónico, en particular:
- la endometriosis;
- la adenomiosis;
- ciertos fibromas;
- ciertos quistes o patologías ováricas;
- secuelas de infección pélvica;
- ciertas adherencias posquirúrgicas;
- ciertas patologías vulvares o vaginales;
- trastornos del suelo pélvico.
Esta lista no es exhaustiva.
El carácter cíclico del dolor, su relación con la menstruación, las relaciones sexuales, la defecación o la micción aporta información importante para orientar el diagnóstico.
¿Cuándo hay que pensar en la endometriosis?
La Haute Autorité de Santé recomienda en particular considerar una endometriosis ante síntomas dolorosos pélvicos crónicos tales como:
- dismenorreas importantes;
- dispareunias profundas;
- dolor pélvico no menstrual.
El dolor al defecar, los síntomas urinarios cíclicos o ciertos signos localizadores también pueden orientar hacia una endometriosis profunda.
La presencia de varios síntomas asociados refuerza la indicación de una evaluación adecuada.
¿Excluye una ecografía normal la endometriosis?
No.
Es un punto esencial.
La ecografía pélvica es una prueba importante, en particular cuando la realiza un profesional experimentado en imagen de la endometriosis.
Sin embargo, una prueba de imagen normal no excluye todas las formas de la enfermedad.
La HAS precisa en particular que las lesiones de endometriosis superficiales o mínimas pueden no ponerse de manifiesto en las pruebas de imagen.
Cuando los síntomas siguen siendo sugerentes a pesar de una primera prueba de imagen no concluyente, la continuación de la evaluación depende del contexto clínico.
¿Y la adenomiosis?
La adenomiosis corresponde a la presencia de tejido endometrial en el interior del músculo uterino.
Puede asociarse en particular a:
- reglas dolorosas;
- reglas abundantes;
- dolor pélvico;
- a veces una sensación de pesadez.
La ecografía y la resonancia magnética pueden contribuir al diagnóstico según la situación.
La endometriosis y la adenomiosis pueden coexistir.
¿Provocan siempre dolor los fibromas?
No.
Muchos fibromas son asintomáticos.
Cuando provocan síntomas, estos dependen en particular de su tamaño, su número y su localización.
Pueden asociarse a:
- reglas abundantes;
- una sensación de presión o pesadez pélvica;
- ciertos dolores;
- síntomas urinarios o digestivos por efecto de masa.
Descubrir un fibroma no significa, por tanto, automáticamente que explique todo el dolor pélvico.
¿Puede una infección antigua provocar dolores crónicos?
Sí, en algunas situaciones.
Una infección genital alta, llamada enfermedad inflamatoria pélvica, puede entrañar complicaciones a largo plazo.
El ACOG indica en particular que una enfermedad inflamatoria pélvica puede asociarse posteriormente a dolor pélvico persistente.
Sin embargo, no debe suponerse una infección actual o antigua sin elementos clínicos o biológicos adecuados.
¿Puede la vejiga ser responsable de un dolor pélvico?
Sí.
Algunos dolores pélvicos pueden asociarse a síntomas urinarios:
- ganas frecuentes de orinar;
- urgencia miccional;
- dolor o presión que aumenta al llenarse la vejiga;
- dolor relacionado con la micción.
El síndrome doloroso vesical, a veces llamado cistitis intersticial según las clasificaciones y las situaciones, forma parte de los diagnósticos que pueden plantearse tras excluir otras causas.
Debe buscarse una infección urinaria cuando el contexto la sugiere.
¿Puede el intestino provocar un dolor percibido en la pelvis?
Sí.
Algunas patologías digestivas o funcionales pueden provocar dolor pélvico o abdominal bajo.
El síndrome del intestino irritable puede coexistir en particular con síndromes de dolor pélvico crónico.
Un dolor relacionado con la defecación, modificaciones del tránsito, sangre en las heces u otros síntomas digestivos deben comunicarse al médico.
Un dolor al defecar que varía claramente con el ciclo menstrual también puede hacer pensar en una endometriosis y merece una evaluación ginecológica específica.
¿Puede ser doloroso el suelo pélvico?
Sí.
Los músculos del suelo pélvico pueden ellos mismos convertirse en una fuente de dolor.
Algunas pacientes presentan hipertonía, puntos dolorosos miofasciales o una mala coordinación muscular.
Estos trastornos pueden asociarse a:
- dolor durante las relaciones;
- dolor vaginal o perineal;
- molestia tras una posición sentada prolongada;
- síntomas urinarios o digestivos;
- dolor desencadenado durante la exploración.
Cuando se identifica una disfunción del suelo pélvico, una rehabilitación especializada puede formar parte del tratamiento.
¿Puede un dolor pélvico tener un origen nervioso?
Sí.
Algunos dolores pelviperineales pueden tener un componente neuropático.
Pueden describirse como:
- quemazón;
- descargas eléctricas;
- entumecimiento;
- hipersensibilidad;
- dolor que empeora en ciertas posturas.
Según la localización y los antecedentes, pueden verse implicados diferentes nervios.
Puede ser necesaria una exploración especializada cuando las características del dolor sugieren un origen neuropático.
¿Qué es la sensibilización central?
Cuando el dolor persiste mucho tiempo, el sistema nervioso a veces puede modificar su manera de procesar las señales dolorosas.
La sensibilización central designa mecanismos que pueden contribuir a una amplificación y a una persistencia del dolor.
Se estudia en particular en la endometriosis, la vulvodinia, la fibromialgia y algunos dolores pélvicos crónicos.
Esto no significa que el dolor sea «imaginario».
Significa que el sistema nervioso puede convertirse él mismo en un actor del fenómeno doloroso.
Y sobre todo, identificar una sensibilización central no exime de buscar paralelamente una causa ginecológica, urinaria, digestiva o muscular.
¿Por qué puede persistir un dolor tras una operación?
Son posibles varias razones.
Una intervención puede haber tratado correctamente una lesión sin necesariamente suprimir todos los mecanismos dolorosos.
Puede persistir:
- otra fuente de dolor;
- un dolor miofascial;
- un trastorno del suelo pélvico;
- un componente neuropático;
- una sensibilización del sistema nervioso;
- una patología asociada que no era el objetivo de la intervención.
En la endometriosis, la literatura describe además mecanismos de dolor múltiples, que incluyen inflamación, nocicepción y modificaciones del procesamiento periférico y central del dolor.
Un dolor persistente requiere, por tanto, una reevaluación en lugar de una repetición automática de las intervenciones.
¿Pueden el estrés o las emociones explicar el dolor?
El estrés, el sueño, la ansiedad y el estado emocional pueden modificar la intensidad y la repercusión de numerosos dolores crónicos.
Pero eso no significa que el dolor sea «psicológico» o inventado.
El ACOG recomienda un abordaje multidisciplinar del dolor pélvico crónico precisamente porque este puede verse influido por varias dimensiones biológicas, físicas y psicosociales.
La búsqueda de una causa orgánica y la consideración de los factores que modulan el dolor no son incompatibles.
¿Qué signos deben llevar a consultar rápidamente?
Un dolor crónico a veces puede ir acompañado de un episodio agudo que requiera una evaluación rápida.
Hay que pedir rápidamente una opinión médica en particular en caso de:
- dolor brusco o muy intenso;
- posibilidad de embarazo asociada a un dolor o a sangrados;
- malestar o pérdida de conocimiento;
- fiebre importante;
- vómitos persistentes;
- sangrados genitales abundantes;
- alteración importante del estado general.
Estas situaciones pueden corresponder a causas muy diferentes, algunas de las cuales requieren una atención urgente.
¿Cómo se desarrolla la evaluación de un dolor pélvico crónico?
Comienza con un interrogatorio detallado.
El médico busca comprender en particular:
- dónde se localiza el dolor;
- desde cuándo existe;
- si es permanente o intermitente;
- su posible relación con la menstruación;
- su relación con las relaciones sexuales;
- su relación con la micción o la defecación;
- los síntomas urinarios o digestivos asociados;
- los tratamientos ya probados;
- los antecedentes médicos, ginecológicos y quirúrgicos;
- su repercusión en el sueño, la sexualidad, el trabajo y la vida cotidiana.
Esta cartografía de los síntomas suele ser tan importante como la intensidad del propio dolor.
¿Qué pruebas pueden proponerse?
Dependen de la situación.
La evaluación puede incluir, cuando están indicadas:
- exploración clínica abdominal y ginecológica;
- ecografía pélvica;
- resonancia magnética pélvica;
- análisis biológicos;
- prueba de embarazo según el contexto;
- búsqueda de infección;
- pruebas urinarias;
- investigaciones digestivas;
- evaluación del suelo pélvico;
- pruebas especializadas según los síntomas.
No existe una «evaluación estándar» idéntica para todas las pacientes.
¿Hay que hacer siempre una laparoscopia?
No.
La laparoscopia no es automáticamente necesaria ante todo dolor pélvico crónico.
En cuanto a la endometriosis, las recomendaciones de la ESHRE han hecho evolucionar profundamente la estrategia diagnóstica: la laparoscopia ya no se considera la única referencia diagnóstica para todas las pacientes y puede plantearse en particular cuando la prueba de imagen es negativa pero la sospecha sigue siendo importante, o cuando los tratamientos empíricos son inadecuados o ineficaces.
En Francia, la HAS indica también que, cuando la prueba de imagen muestra una endometriosis característica, no se recomienda realizar una laparoscopia únicamente para confirmar el diagnóstico.
Por tanto, la decisión quirúrgica debe integrarse en una estrategia terapéutica y diagnóstica global.
¿Por qué llevar un calendario del dolor?
Anotar los síntomas durante varias semanas puede ayudar a identificar patrones.
Puede ser útil registrar:
- los días de dolor;
- la intensidad;
- la menstruación;
- las relaciones sexuales;
- la micción;
- la defecación;
- los síntomas digestivos;
- los medicamentos tomados y su eficacia.
Una relación repetida con el ciclo puede orientar el razonamiento diagnóstico.
¿Puede requerir el tratamiento a varios especialistas?
Sí.
Cuando el dolor es multifactorial, un abordaje multidisciplinar puede resultar especialmente útil.
Según la situación, puede reunir a:
- ginecólogo;
- médico de familia;
- radiólogo especializado;
- urólogo;
- gastroenterólogo;
- especialista en dolor;
- fisioterapeuta especializado en suelo pélvico;
- otros profesionales según las necesidades.
El objetivo es evitar que cada síntoma se analice de forma aislada cuando a veces existen varios mecanismos entrelazados.
En resumen
No hay que restar importancia a un dolor pélvico crónico simplemente porque dure desde hace mucho tiempo.
Puede estar relacionado con una endometriosis, una adenomiosis, una patología ovárica o uterina, pero también con la vejiga, el intestino, el suelo pélvico o el sistema nervioso.
Pueden coexistir varias causas.
Una ecografía normal no excluye todas las causas de dolor pélvico y no significa que el dolor sea imaginario.
El análisis del carácter cíclico, de los síntomas urinarios o digestivos, del dolor durante las relaciones y de la exploración clínica permite orientar las investigaciones.
Cuando un dolor se vuelve complejo o persistente, un abordaje multidisciplinar puede ser más pertinente que la búsqueda repetida de una causa única.
Información médica: este artículo proporciona información general y no sustituye a una consulta. Un dolor brusco o intenso, un dolor asociado a una posibilidad de embarazo, un malestar, una fiebre importante o sangrados abundantes requieren una evaluación médica rápida.
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