قد يكون لألم في أسفل البطن يتكرر بانتظام، أو ألم أثناء الجماع، أو دورة شهرية أصبحت شديدة الألم، أو انزعاج حوضي موجود منذ عدة أشهر، تأثير كبير على الحياة اليومية.
ومع ذلك، غالباً ما يُستهان بآلام الحوض المزمنة، خاصة عندما تكون موجودة منذ زمن طويل أو عندما لا تُظهر الفحوصات الأولى سبباً واضحاً فوراً.
غير أن الألم المستمر ليس «طبيعياً» لمجرد أنه قديم.
يمكن أن يرتبط ألم الحوض المزمن بمرض نسائي، وكذلك بمرض بولي أو هضمي أو عضلي أو عصبي. وقد تتزامن عدة آليات أحياناً لدى المريضة نفسها.
لذا فإن هدف الفحص ليس فقط البحث عن «آفة»، بل فهم الآليات التي تُسهم فعلياً في الألم.
ما المقصود بألم الحوض المزمن؟
يشير ألم الحوض المزمن إلى ألم مستمر أو متكرر في منطقة الحوض، يستمر منذ عدة أشهر.
يمكن أن يكون:
- دائماً؛
- متقطعاً؛
- دورياً، مرتبطاً خاصة بالدورة الشهرية؛
- ناتجاً عن العلاقات الجنسية؛
- مرتبطاً بالتغوط أو التبول؛
- ناتجاً عن بعض الوضعيات أو الحركات.
قد يكون سطحياً أو عميقاً، موضعياً أو منتشراً.
وشدة الألم المُحَس بها ليست دائماً متناسبة مع حجم آفة محتملة مرئية في التصوير.
لماذا يصعب أحياناً تشخيص ألم الحوض المزمن؟
لأن الحوض يجمع عدة أعضاء وأجهزة قريبة جداً من بعضها البعض:
- الجهاز التناسلي؛
- المثانة والمسالك البولية؛
- الأمعاء والمستقيم؛
- عضلات قاع الحوض؛
- جدار البطن؛
- المفاصل والبنى العضلية الهيكلية؛
- الأعصاب الحوضية.
لذا فإن الألم المُدرَك على أنه «نسائي» قد يأتي أحياناً من جهاز آخر.
وعلى العكس، قد يُسبب مرض نسائي أعراضاً بولية أو هضمية.
ولدى بعض المريضات، توجد عدة أسباب في آن واحد.
ما هي الأسباب النسائية الرئيسية المحتملة؟
يمكن أن ترتبط عدة أمراض نسائية بآلام حوضية مزمنة، منها خاصة:
- بطانة الرحم المهاجرة؛
- غدية عضل الرحم؛
- بعض الأورام الليفية؛
- بعض الأكياس أو أمراض المبيض؛
- مخلفات عدوى حوضية؛
- بعض الالتصاقات بعد الجراحة؛
- بعض أمراض الفرج أو المهبل؛
- اضطرابات قاع الحوض.
هذه القائمة ليست شاملة.
يُقدّم الطابع الدوري للألم، وارتباطه بالدورة الشهرية أو العلاقات الجنسية أو التغوط أو التبول، معلومات مهمة لتوجيه التشخيص.
متى يجب التفكير في بطانة الرحم المهاجرة؟
توصي الهيئة العليا للصحة (HAS) خاصة بالتفكير في بطانة الرحم المهاجرة عند وجود أعراض ألم حوضي مزمن مثل:
- عسر طمث شديد؛
- ألم عميق أثناء الجماع؛
- آلام حوضية غير مرتبطة بالدورة الشهرية.
كما يمكن أن توجه آلام التغوط، والأعراض البولية الدورية، أو بعض العلامات الموضعية أخرى إلى بطانة رحم مهاجرة عميقة.
ويعزز وجود عدة أعراض مصاحبة الحاجة إلى فحص مناسب.
هل تستبعد الموجات فوق الصوتية الطبيعية بطانة الرحم المهاجرة؟
لا.
هذه نقطة أساسية.
تُعد الموجات فوق الصوتية الحوضية فحصاً مهماً، خاصة عندما يُجريها مختص ذو خبرة في تصوير بطانة الرحم المهاجرة.
مع ذلك، لا يستبعد التصوير الطبيعي كل أشكال المرض.
وتوضح الهيئة العليا للصحة خاصة أن آفات بطانة الرحم المهاجرة السطحية أو البسيطة قد لا تظهر في التصوير.
وعندما تبقى الأعراض موحية رغم تصوير أول غير حاسم، تعتمد متابعة الفحص على السياق السريري.
وماذا عن غدية عضل الرحم؟
غدية عضل الرحم (adénomyose) هي وجود نسيج بطانة الرحم داخل عضلة الرحم.
يمكن أن ترتبط خاصة بـ:
- دورة شهرية مؤلمة؛
- دورة شهرية غزيرة؛
- آلام حوضية؛
- أحياناً إحساس بالثقل.
يمكن أن تُسهم الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي في التشخيص حسب الحالة.
يمكن أن تتزامن بطانة الرحم المهاجرة وغدية عضل الرحم.
هل تُسبب الأورام الليفية آلاماً دائماً؟
لا.
كثير من الأورام الليفية لا تُسبب أعراضاً.
عندما تُسبب أعراضاً، فإن هذه الأخيرة تعتمد خاصة على حجمها وعددها وموقعها.
يمكن أن ترتبط بـ:
- دورة شهرية غزيرة؛
- إحساس بضغط أو ثقل حوضي؛
- بعض الآلام؛
- أعراض بولية أو هضمية بسبب تأثير الكتلة.
لذا فإن اكتشاف ورم ليفي لا يعني تلقائياً أنه يُفسّر كل ألم حوضي.
هل يمكن أن تُسبب عدوى قديمة آلاماً مزمنة؟
نعم، في بعض الحالات.
يمكن أن تُسبب عدوى تناسلية علوية، تُسمى مرض التهاب الحوض، مضاعفات على المدى الطويل.
وتشير الكلية الأمريكية لأطباء أمراض النساء والتوليد (ACOG) خاصة إلى أن مرض التهاب الحوض قد يرتبط لاحقاً بآلام حوضية مستمرة.
مع ذلك، لا يجب افتراض وجود عدوى حالية أو قديمة دون عناصر سريرية أو بيولوجية مناسبة.
هل يمكن أن تكون المثانة مسؤولة عن ألم حوضي؟
نعم.
يمكن أن ترتبط بعض آلام الحوض بأعراض بولية:
- رغبة متكررة في التبول؛
- إلحاح بولي؛
- ألم أو ضغط يزداد عند امتلاء المثانة؛
- آلام مرتبطة بالتبول.
تُعد متلازمة الألم المثاني، التي تُسمى أحياناً التهاب المثانة الخلالي حسب التصنيفات والحالات، من التشخيصات التي يمكن مناقشتها بعد استبعاد أسباب أخرى.
يجب البحث عن عدوى بولية عندما يوحي السياق بذلك.
هل يمكن أن تُسبب الأمعاء ألماً يُحَس في الحوض؟
نعم.
يمكن أن تُسبب بعض الأمراض الهضمية أو الوظيفية آلاماً حوضية أو في أسفل البطن.
يمكن أن تتزامن متلازمة القولون العصبي خاصة مع متلازمات الألم الحوضي المزمن.
يجب إبلاغ الطبيب بأي ألم مرتبط بالتغوط، أو تغيرات في عادات التغوط، أو دم في البراز، أو أعراض هضمية أخرى.
كما يمكن أن يوحي ألم عند التغوط يتفاوت بوضوح مع الدورة الشهرية ببطانة رحم مهاجرة، ويستحق تقييماً نسائياً موجهاً.
هل يمكن أن يكون قاع الحوض مؤلماً؟
نعم.
يمكن أن تُصبح عضلات قاع الحوض ذاتها مصدراً للألم.
تُعاني بعض المريضات من فرط توتر، أو نقاط ألم عضلي لفافي، أو تناسق عضلي سيئ.
يمكن أن ترتبط هذه الاضطرابات بـ:
- آلام أثناء العلاقات الجنسية؛
- آلام مهبلية أو عجانية؛
- انزعاج بعد جلوس طويل؛
- أعراض بولية أو هضمية؛
- آلام تُحفَّز أثناء الفحص.
عندما يُحدَّد خلل في قاع الحوض، يمكن أن يكون التأهيل المتخصص جزءاً من الرعاية.
هل يمكن أن يكون لألم الحوض أصل عصبي؟
نعم.
يمكن أن يكون لبعض آلام الحوض والعجان مكوّن اعتلال عصبي.
يمكن وصفها كـ:
- حرقان؛
- صدمات كهربائية؛
- تنميل؛
- فرط حساسية؛
- ألم يزداد في بعض الوضعيات.
قد تتأثر أعصاب مختلفة حسب الموقع والسوابق المرضية.
قد يكون الفحص المتخصص ضرورياً عندما توحي خصائص الألم بأصل اعتلال عصبي.
ما هو التحسس المركزي؟
عندما يستمر الألم لمدة طويلة، قد يُغيّر الجهاز العصبي أحياناً طريقة معالجته لإشارات الألم.
يشير التحسس المركزي إلى آليات قد تُسهم في تضخيم الألم واستمراره.
وهو يُدرَس خاصة في بطانة الرحم المهاجرة، وآلام الفرج، والفيبروميالغيا، وبعض آلام الحوض المزمنة.
وهذا لا يعني أن الألم «متخيّل».
بل يعني أن الجهاز العصبي يمكن أن يصبح هو نفسه فاعلاً في ظاهرة الألم.
والأهم من ذلك، أن تحديد وجود تحسس مركزي لا يُغني عن البحث الموازي عن سبب نسائي أو بولي أو هضمي أو عضلي.
لماذا قد يستمر الألم بعد عملية جراحية؟
توجد عدة أسباب ممكنة.
قد تكون التدخل الجراحي قد عالج آفة بشكل صحيح دون أن يُزيل بالضرورة كل آليات الألم.
قد يستمر:
- مصدر آخر للألم؛
- ألم عضلي لفافي؛
- اضطراب في قاع الحوض؛
- مكوّن اعتلال عصبي؛
- تحسس في الجهاز العصبي؛
- مرض مصاحب لم يكن هدف التدخل.
وفي بطانة الرحم المهاجرة، تصف الأدبيات العلمية آليات ألم متعددة، منها الالتهاب، والإحساس بالألم، وتغيرات في معالجة الألم الطرفية والمركزية.
لذا يستوجب الألم المستمر إعادة تقييم بدلاً من تكرار التدخلات تلقائياً.
هل يمكن أن يُفسّر التوتر أو المشاعر الألم؟
يمكن أن يُغيّر التوتر والنوم والقلق والحالة النفسية شدة العديد من الآلام المزمنة وتأثيرها.
لكن هذا لا يعني أن الألم «نفسي» أو مُتخيَّل.
توصي الكلية الأمريكية لأطباء أمراض النساء والتوليد بنهج متعدد التخصصات لألم الحوض المزمن، تحديداً لأنه يمكن أن يتأثر بعدة أبعاد بيولوجية وجسدية ونفسية اجتماعية.
لذا فإن البحث عن سبب عضوي ومراعاة العوامل المُعدِّلة للألم لا يتعارضان.
ما هي العلامات التي يجب أن تدفع إلى الاستشارة بسرعة؟
قد يترافق الألم المزمن أحياناً مع نوبة حادة تستوجب تقييماً سريعاً.
يجب طلب رأي طبي بسرعة خاصة في حالات:
- ألم مفاجئ أو شديد جداً؛
- احتمال الحمل مصحوباً بألم أو نزيف؛
- توعك أو فقدان الوعي؛
- حمى شديدة؛
- قيء مستمر؛
- نزيف تناسلي غزير؛
- تدهور ملحوظ في الحالة العامة.
يمكن أن تُقابل هذه الحالات أسباباً مختلفة جداً، بعضها يستوجب رعاية عاجلة.
كيف يسير فحص ألم الحوض المزمن؟
يبدأ بمقابلة مفصلة.
يسعى الطبيب خاصة إلى فهم:
- مكان الألم؛
- منذ متى وُجد؛
- ما إذا كان دائماً أو متقطعاً؛
- ارتباطه المحتمل بالدورة الشهرية؛
- ارتباطه بالعلاقات الجنسية؛
- ارتباطه بالتبول أو التغوط؛
- الأعراض البولية أو الهضمية المصاحبة؛
- العلاجات التي جُرِّبت سابقاً؛
- السوابق الطبية والنسائية والجراحية؛
- تأثيره على النوم والحياة الجنسية والعمل والحياة اليومية.
غالباً ما يكون هذا الرسم التفصيلي للأعراض مهماً بقدر أهمية شدة الألم نفسه.
ما هي الفحوصات التي يمكن اقتراحها؟
تعتمد على الحالة.
يمكن أن يشمل الفحص، عند الاقتضاء:
- فحصاً سريرياً للبطن والحوض؛
- موجات فوق صوتية حوضية؛
- تصويراً بالرنين المغناطيسي للحوض؛
- تحاليل بيولوجية؛
- اختبارات حمل حسب السياق؛
- البحث عن عدوى؛
- فحوصات بولية؛
- تحقيقات هضمية؛
- تقييم قاع الحوض؛
- فحوصات متخصصة حسب الأعراض.
لا يوجد «فحص موحد» واحد يصلح لكل المريضات.
هل يجب دائماً إجراء تنظير للبطن؟
لا.
منظار البطن ليس ضرورياً تلقائياً أمام كل ألم حوضي مزمن.
فيما يخص بطانة الرحم المهاجرة، غيّرت توصيات الجمعية الأوروبية للتكاثر البشري وعلم الأجنة (ESHRE) استراتيجية التشخيص بعمق: لم يعد منظار البطن يُعتبر المرجع التشخيصي الوحيد لكل المريضات، ويمكن اللجوء إليه خاصة عندما يكون التصوير سلبياً بينما يبقى الاشتباه قوياً، أو عندما تكون العلاجات التجريبية غير مناسبة أو غير فعّالة.
وفي فرنسا، تشير الهيئة العليا للصحة أيضاً إلى أنه عندما يُظهر التصوير بطانة رحم مهاجرة نموذجية، فإن منظار البطن الذي يُجرى فقط لتأكيد التشخيص غير موصى به.
لذا يجب أن يندرج القرار الجراحي ضمن استراتيجية علاجية وتشخيصية شاملة.
لماذا يُنصح بمسك سجل يومي للألم؟
قد يساعد تدوين الأعراض على مدى عدة أسابيع في تحديد أنماط معينة.
قد يكون من المفيد تسجيل:
- أيام الألم؛
- شدته؛
- الدورة الشهرية؛
- العلاقات الجنسية؛
- التبول؛
- التغوط؛
- الأعراض الهضمية؛
- الأدوية المتناولة وفعاليتها.
قد يوجه وجود ارتباط متكرر بالدورة الشهرية التفكير التشخيصي.
هل قد تتطلب الرعاية عدة مختصين؟
نعم.
عندما يكون الألم متعدد العوامل، يمكن أن يكون النهج متعدد التخصصات مفيداً بشكل خاص.
وحسب الحالة، يمكن أن يشمل:
- طبيبة أمراض النساء؛
- الطبيب العام؛
- أخصائي أشعة متخصص؛
- طبيب المسالك البولية؛
- أخصائي أمراض الجهاز الهضمي؛
- أخصائي الألم؛
- أخصائي علاج طبيعي متخصص في قاع الحوض؛
- مختصين آخرين حسب الحاجة.
الهدف هو تجنب تحليل كل عرض بمعزل عن غيره في حين توجد أحياناً عدة آليات متشابكة.
خلاصة
يجب ألا يُستهان بألم الحوض المزمن لمجرد أنه يستمر منذ زمن طويل.
يمكن أن يرتبط ببطانة الرحم المهاجرة، أو غدية عضل الرحم، أو مرض مبيضي أو رحمي، لكن أيضاً بالمثانة أو الأمعاء أو قاع الحوض أو الجهاز العصبي.
يمكن أن تتزامن عدة أسباب.
الموجات فوق الصوتية الطبيعية لا تستبعد كل أسباب ألم الحوض ولا تعني أن الألم متخيَّل.
يسمح تحليل الطابع الدوري، والأعراض البولية أو الهضمية، والآلام أثناء العلاقات الجنسية، والفحص السريري، بتوجيه الاستقصاءات.
عندما يصبح الألم معقداً أو مستمراً، قد تكون الرعاية متعددة التخصصات أكثر ملاءمة من البحث المتكرر عن سبب واحد.
معلومة طبية: يقدم هذا المقال معلومة عامة ولا يُغني عن الاستشارة. يستوجب الألم المفاجئ أو الشديد، أو الألم المصحوب باحتمال الحمل، أو التوعك، أو الحمى الشديدة، أو النزيف الغزير، تقييماً طبياً سريعاً.
المصادر الطبية والعلمية
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic Pelvic Pain. Practice Bulletin No. 218. Obstet Gynecol. 2020;135:e98-e109. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/03/chronic-pelvic-pain
Haute Autorité de Santé (HAS) / CNGOF. Prise en charge de l'endométriose — démarche diagnostique et traitement médical. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2820456/fr/prise-en-charge-de-l-endometriose-demarche-diagnostique-et-traitement-medical-fiche-de-synthese
Haute Autorité de Santé (HAS). Actualisation de la place des différents examens d'imagerie pour le diagnostic d'endométriose. 15 mai 2025. https://www.has-sante.fr/jcms/p_3607756/fr/actualisation-de-la-place-des-differents-examens-d-imagerie-pour-le-diagnostic-d-endometriose-recommandations
ESHRE Guideline Development Group. ESHRE guideline: endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology. 2022. https://www.eshre.eu/guideline/endometriosis
Morotti M, Vincent K, Becker CM. Mechanisms of pain in endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:8-13. PMID: 27522645. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27522645/
Kaya S, Hermans L, Willems T, Roussel N, Meeus M. Central sensitization in urogynecological chronic pelvic pain: a systematic literature review. Pain Physician. 2013;16(4):291-308. PMID: 23877446. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877446/
Cetera GE, et al. Central Sensitization in Vulvodynia and Endometriosis: What Have We Been Overlooking So Far? 2023. PMID: 38134340. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38134340/
استشيري الدكتورة ياسمين معزوزي في Hôpital Privé Beauregard (23 Rue des Linots, Bât. B5 ICOGM, Marseille 13004) لإجراء فحص شامل لآلام الحوض لديكِ.